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| 纳税人性质选择： | 企业或单位名称： | ||
| 统一社会信用代码 （纳税人识别号）： |
法定代表人 或负责人姓名： |
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截止到XXXX年XX月XX日的欠税余额
| 企业或单位的名称 | 统一社会信用代码（纳税人识别号） | 法定代表人或负责人姓名 | 居民身份证或其他有效身份证件号码 | 欠税税种 | 欠税余额 | 当期新发生的欠税金额 | |
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主办单位：国家税务总局上海市税务局 地址：上海市肇嘉浜路800号 电话：021-12366
网站标识码：bm29090019 沪ICP备19025643号 沪公网安备 31010402005587号
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